Вопрос к эндокринологу
 

Подскажите, пожалуйста, насколько опасен при беременности пониженный гормон Т4.
На сроке 22-23 нед. рез-ты ТТГ -2,33 мМЕ/л, сТ4 - 8,06 рМоль/л, сТ3 - 3,63 рМоль/л. Принимала йодомарин по 1 таб. в сутки. Сейчас 31-32 нед. беременности, рез-ты: ТТГ - 2,76 мМЕ/л, сТ4 - 8,68 рМоль/л.
Нужно ли начинать прием L-тероксина или срок беременности уже достаточно большой и показатели сТ4 не настолько критичны, чтобы прибегать к гормональной терапии.
К эндокринологу платно попасть уже не получается, запись идет в лучшем случае на конец июня. По месту жительства эндокринолог выписала прием L-тероксин по 50мг в сутки.
Хочется услышать еще мнение врачей...Очень боюсь навредить своему будущему ребеночку!

При визуальном осмотре - щитовидная железа в норме, не увеличена.

так и задайте этот вопрос на очной консультации эндокринологу, это не специализированный мед. форум!

0-Yuly >здесь эндокринологи редко бывают. Если хотите получить мнение специалистов, задайте свой вопрос на этом форуме - [url]http://thyronet.rusmedserv.com/patsientam/forum/[/url]
Только укажите референсные значения лаборатории по Т4 (которые указаны в скобках).
Для чего вы сдавали анализы? Уровень ТТГ в норме. Если какие-то проблемы были с ЩЗ, укажите их в своем вопросе.
Заместительная терапия тироксином проводится при гипотиреозе.
И еще:[em]Оптимальным методом определения уровня свободного Т4 во время беременности является жидкостная хроматография – тандем масс спектрометрия (LC/MS/MS). Если определение уровня св. Т4 при помощи LC/MS/MS невозможно, это рекомендуется делать при помощи доступных методик, принимая во внимание их недостатки. Уровень ТТГ является более надежным тестом для оценки функции ЩЖ во время беременности, по сравнению с любыми методами определения уровня св. Т4. [/em]

0-Yuly > Л-Тироксин вам показан как сейчас, так и был показан на сроке 22-23 недели.
Тиоксин- гормон, влияющий на умственные способности ребенка в будущем. И не переживайте по поводу страшных слов - гормональная терапия. Это не ваш случай.

4-kioko >а какие показания? То есть, всем беременным необходима заместительная терапия?

5-Tasha_K >Всем беременным с сТ4 не в референсе показана ЗТ.
В данном конкретном случае доза 50 мкг [u]оставив[/u] ТТГ в референсе "подтянет" туда и сТ4,что несомненно лучше нынешней ситуации.

6-kioko >вот потому у меня и вопрос - ТТГ в норме (в пределах целевых значений для беременных), о наличии/отсутствии АТ-ТПО мы не знаем, Св Т4 ниже референсных значений (на сколько ниже, допустим, "стандартные" референсные от 10).
[em]Целью назначения L-T4 является нормализация уровня ТТГ у матери соответственно триместр-специфическим референсным диапазонам.При отсутствии в лаборатории триместр-специфических референсных диапазонов для уровня ТТГ, рекомендуется использовать следующие: первый триместр 0,1 – 2,5 мЕд/л, второй триместр 0,2 – 3,0 мЕд/л, третий триместр 0,3 – 3,0 мЕд/л. [/em]
Уровень ТТГ в пределах целевых значений. Гипотиреоза нет (Явный гипотиреоз во время беременности необходимо лечить. Явным гипотиреозом следует считать ситуацию, когда у женщин уровень ТТГ превышает тримест-специфические референсные диапазоны и определяется сниженный уровень св. Т4 или же когда уровень ТТГ превышает 10 мЕд/л независимо от уровня св. Т4.). Субклинического гипотиреоза тоже нет - ТТГ же в норме.
На мой взгляд (не эндокринолога) есть Изолированная гипотироксинемия.
[em]Изолированная гестационная гипотироксинемия – это ситуация, когда у пациентки определяется сниженный уровень св. Т4 при нормальном ТТГ. Эта ситуация связана с несовершенством рутинных методов определения св. Т4. На фоне прогрессирующего увеличения уровня тироксин-связывающего глобулина, по мере увеличения срока беременности будет происходить постепенное искусственное занижение реального уровня св. Т4, который в ряде случаев может оказаться ниже референсного (обычно около 11 пмоль/л). Такая ситуация нередко вызывает волнение как пациента, так и врача. Как указано, назначения заместительной терапии при этом не требуется. [/em]
Уровень ТТГ до беременности, в 1-ом триместре и АТ-ТПО интересуют.
Я не ради спора с вами. В 3-ем триместре снижение уровня ТТГ ниже целевых тоже не совсем желательно.
да, информационный источник не указала:[url]http://thyronet.rusmedserv.com/spetsialistam/klinicheskie-rekomendatsii/[/url]

+ к 7 - вот еще: похожий вопрос - [url]http://thyronet.rusmedserv.com/patsientam/forum/[/url]
ответ: [em]Во втором и третьем триместре оценивается только ТТГ[/em].
Почему изначально и направила на тот форум для консультации.

8-Tasha_K >Вы думаете, я не знакома с этими рекомендациями уровня С?
Уровень C.
Нет оснований рекомендовать или не рекомендовать, базируется на умеренной доказательности, при этом соотношение пользы и риска от ее выполнения не позволяет распространять ее на всех пациентов.

Даже измучив пациентку всеми возможными анализами, мы не получим четкого ответа на вопрос о вкладе ТСГ в снижение сТ4. В норме он ПРЯМО коррелирует с ростом общего Т4 и поэтому не должен влиять на сТ4. Слишком много нюансов влияют на его продукцию, начиная от наследственных и заканчивая приобретенными.
Про рутинные методы я вообще промолчу.

В общем, автор спросила мнение эндокринолога, я свое мнение высказала.
Запас по ТТГ вполне позволяет загнать сТ4 в норму и спать спокойно.

8-Tasha_K >К моему великому удовольствию, я не давала клятву верности РМС и кстати, во многих случаях бываю не согласна с подходом(о ужас) самой г.мельниченко.

9-kioko >я так понимаю, что ответ Г.А. вы прочли:)
От того, что вы не согласны с Мельниченко Г.А. международные стандарты не поменяются:) И практикующих эндокринологов учит она, а не вы.
Анализов лишних я никому не предлагала сдавать - просто не зная всей ситуации (для чего вообще сдавался анализ, был ли СГ до беременности и т.п.).
Нет показаний для ЗТ, потому как ни СГ, ни тем более явного гипотиреоза нет. Нечего замещать и не для чего загонять.
Йодированной соли в питании, йодомарина - достаточно.

9-kioko >и по уровню доказательности: Если определение уровня св. Т4 при помощи LC/MS/MS невозможно, это рекомендуется делать при помощи доступных методик, принимая во внимание их недостатки. Уровень ТТГ является более надежным тестом для оценки функции ЩЖ во время беременности, по сравнению с любыми методами определения уровня св. Т4.
Уровень А.

9-kioko > j[[[? и вы тоже?... а то я тут было подумала, что г-жа Мельниченко последняя инстанция (читая РМС)... [b]во многих случаях бываю не согласна с подходом(о ужас) самой г.мельниченко[/b] - ППКС

12-thought process >ну, конечно, у вас же есть что противопоставить грамотно, с доказательствами (а не личными ощущениями от прочитанного или назначенного:))
Человек делает колоссальную работу - учится сама, учит других - во благо, не во вред. Бьется за то, чтобы у людей была качественная медицинская помощь, открывает по всей стране школы диабета, школы по заболеваниям щитовидной железы, создала сайты, выкладывает все документы со съездов эндокринологов, да и просто консультирует людей.
У нее не просто авторитет из-за званий и регалий, у нее заслуженный трудом авторитет.
"[em]во многих случаях бываю не согласна с подходом[/em]" - очень равновесные слова:)) Тем более на этом форуме. Что мешает зайти на тот форум и высказать свое несогласие? А мешает то, что нет ни знаний, ни желания их получать.

Автор темы сейчас получает консультацию ведущего эндокринолога страны, надеюсь, что получит ответы на все свои вопросы.
Ситуация, собственно, не сложная. Угрозы для здоровья ребенка нет. Принимать или не принимать эти 50 мкг тироксина - вреда не будет, пользы тоже. Единственный момент, если принимать, то надо будет контролировать уровень гормонов и дальше.
Вот не правильно выбран тон дискуссии, абсолютно...Для чего вмешивать личные амбиции? Есть стандарты, есть конкретная клиническая ситуация, за которой, на минутку, будущая мама, переживающая о здоровье малыша.

[quote=Tasha_K;25459241]ну, конечно, у вас же есть что противопоставить грамотно, с доказательствами (а не личными ощущениями от прочитанного или назначенного:))[/quote]
А зачем? Многие до меня пытались, ничего продуктивного из этого не вышло...

[quote=Tasha_K;25459241]Человек делает колоссальную работу - учится сама, учит других - во благо, не во вред. Бьется за то, чтобы у людей была качественная медицинская помощь, открывает по всей стране школы диабета, школы по заболеваниям щитовидной железы, создала сайты, выкладывает все документы со съездов эндокринологов, да и просто консультирует людей.[/quote]
Речь шла не о ее трудоспособности , а о формализованном(чисто РМСовском) подходе к диагностике и лечению.

[quote=Tasha_K;25459429]Ситуация, собственно, не сложная. Угрозы для здоровья ребенка нет.[/quote]
Это с учетом того, что уже один умственно отсталый ребенок у автора присутствует.
Возможно причины и не связаны с гипотироксинемией в передыдущей беременности, но скорректировать степень умственного отставания можно было хотя бы попытаться.

Тема автора на РМС - прекрасная иллюстрация формализованного подхода. Есть рекомендации и баста.
А что компенсаторно повышен сТ3 никому не интересно.
Ладно, спорить нет у меня тоже желания более.

15-kioko >мой пост выше адресовался не вам.
Формализованный подход? Ну, да, врач - профессия творческая...
сТ3 - в пределах референсных значений.
Пока будут по разному трактоваться результаты анализов, будут и разные назначения.
По коррекции вообще не поняла - причина не известна, но...
В общем, это уже выходит за рамки заданной автором темы.
Спорить с вами я и не собиралась, хотелось узнать мнение, я его услышала. Спасибо.